Formulaire d'Adhésion au SAHIN Choix de votre adhésion Merci de choisir la formule correspondant à votre statut (Interne ou Chef) et à votre situation. Adhésion * Interne - Mensuel - € 35.00 Interne -Semestriel - € 210.00 Chef 1R - Mensuel - € 8.33 Chef 2/3R - Mensuel - € 25.00 Chef 4R - Mensuel - € 42.00 Chef 1R - Semestriel - € 50.00 Chef 2/3R - Semestriel - € 150.00 Chef 4R - Semestriel - € 252.00 Veuillez renouveler mon adhésion automatiquement. L'adhésion sera renouvelée automatiquement. Montant total Formulaire d’inscription Nom de famille * Prénom * Adresse Mail * Téléphone * Année de début d'internat * Spécialité * Statut * - sélectionner Statut - Interne Chef (1 repas) Chef (2-3 repas) Chef (4 et + repas) Lieu d'exercice * - sélectionner Lieu d'exercice - Hôtel Dieu Laennec Saint-Jacques Saint-Nazaire Je souhaite recevoir la newsletter Oui Non Options de paiement Moyen de paiement Prélèvement automatique (SEPA) Je payerai avec Nelly en présentiel Débit direct Titulaire du compte IBAN * BIC * Nom de la banque Accord Vos données bancaires vont être utilisées pour prélever directement le montant indiqué. En soumettant ce formulaire, vous êtes d'accord pour que le prélèvement soit effectué. 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